在线av hsex KI综述|痛风伴慢性肾病患者的争议与实质治理
图片在线av hsex
图1. 慢性肾病（CKD）患者的血清尿酸（SU）评估。咱们提议通盘CKD患者进行病史鸠集、身材检查和实验室检查（包括SU、尿液pH值和尿液结晶检查），以细目是否存在痛风病史、痛风石、高尿酸血症和/或尿酸结晶尿。在无症状高尿酸血症患者中，咱们推选通过饮食、药物调整和其他才调进行非药物治理。要是高尿酸血症抓续且水平较高（举例，>9 mg/dl），则不错接头进行进一步检查，以检测是否有结石和结晶的存在，同期不错接头使用降尿酸疗法（前提是患者和医师两边情愿并参议潜在的反作用）。对于有痛风病史的患者，应按照图3中的才调进行治理。对于有尿酸结晶尿的患者，应试虑碳酸氢盐诊疗；要是还有尿酸肾结石病史，则应同期使用黄嘌呤氧化酶禁锢剂。痛风的会诊包括检查痛风石，痛风石在伴有CKD的高尿酸血症患者中更为常见，并可能出现时多个部位，包括手、肘和耳朵。天然尿毒症可能会削弱炎症响应，但痛风仍然不错阐述为大脚趾、中足、踝要道、膝盖或手腕的典型单要道炎，或多要道炎。痛风还可能阐述为慢性严重背痛，或出现时要道外部位，最常见的是皮肤。此外，痛风石也可能千里积在肾脏和动脉粥样硬化斑块中。天然当病症阐述典型，如急性足底痛伴有尿酸水平升高时，痛风不错通过临床会诊，但仍应试虑感染性要道炎和钙化性磷酸盐要道炎，确诊的金标准仍然是滑液分析。对于有慢性要道症状的患者，不错使用肌肉骨骼超声或双能量盘算推算机断层扫描（DECT）进行会诊。尽管没相对于应多平常检测血清尿酸的已发表回报，但在CKD患者中高尿酸血症的极高发生率标明按时检测的进击性。咱们的提议是每年测量一次血清尿酸水平，或要是出现痛风联系症状时，更平常地检测。急性痛风的诊疗（图2）图片
图2. 慢性肾病（CKD）患者急性痛风的治理。在出现疑似痛风发作的CKD患者中，第一步是细目是否需要进行特定的会诊。尽管不错通过要道穿刺或双能量盘算推算机断层扫描（DECT）来证明会诊，但这平常保留给阐述不典型和/或存在感染风险的情况。急性诊疗主要包括抗炎药物，如皮质类固醇或秋水仙碱。应幸免使用非甾体抗炎药。要是炎症抓续存在和/或出现其他并发症（如未范围的糖尿病），则不错使用秋水仙碱或抗白细胞介素-1β疗法。a：通过滑液抽吸、要道超声或DECT进行明确会诊老是优于临床会诊，因为痛风的诊疗将是终身的。b：在中度CKD（3期及以下）患者中，将剂量减少至逐日0.6毫克；在4期和5期CKD患者中，要是患者未接受留意性剂量的秋水仙碱，启动剂量与旧例交流；要是患者正在接受透析诊疗，则不应在2周内叠加加载剂量。(编者注：国内秋水仙碱说明书是肾功能不全禁用）非甾体抗炎药（NSAIDs）由于非甾体抗炎药会减少肾脏血流量，因此在慢性肾病（CKD）患者中相对禁用。尽管一些医师会为痛风和CKD患者开出短期的NSAIDs诊疗（3-5天），但咱们不提议旧例使用这种才调，因为肾脏对NSAIDs的响应各不交流，有些患者即使在短期诊疗中也会出现肾功能的快速下落。秋水仙碱秋水仙碱平常用于诊疗急性痛风发作中的炎症，天然它并不行镌汰血清尿酸水平。由于秋水仙碱的使用在普通东说念主群中增多，尤其是在有冠状动脉疾病史的患者中，它不错减少心血劳动件的发生。然则，在慢性肾病（CKD）患者中使用秋水仙碱时应严慎，因为它主要通过肾脏排泄。在肾功能迤逦的情况下，秋水仙碱的半衰期比肾功能正常的患者长2至3倍。天然透析对秋水仙碱的清除作用有限，但这些患者体内的秋水仙碱累积可能会低于预期，这可能是由于肝胆排泄的增强。此外，秋水仙碱的毒性可能因为同期使用禁锢肝细胞色素P450 3A4药物代谢酶或P-糖卵白药物转运卵白的药物（如某些大环内酯类抗生素如克拉霉素和他汀类药物如阿托伐他汀和辛伐他汀）而增强。因此，CKD患者的毒性风险加多，包括胃肠说念反作用（如恶心和泻肚）、肌病和痛性精神病。对于肾功能正常或中度CKD（≤3期）的患者，急性痛风发作的秋水仙碱诊疗平常是口服1.2毫克，1小时后再服0.6毫克（或证据国度不同服用1.0毫克后再服0.5毫克）。要是次日需要不竭服药，咱们提议在中度CKD患者中将剂量减少至逐日0.6毫克（比较正常提议的逐日两次0.6毫克）。在重度CKD（4期和5期）患者中，要是患者之前未接受慢性（留意性）秋水仙碱诊疗，则启动剂量可与旧例交流，但要是患者正在接受透析诊疗，则在2周内不应叠加负荷剂量。临床研究证实，使用秋水仙碱不错匡助减轻难过，但很多患者仍需额外的抗炎诊疗来贬责急性痛风发作。基于Cochrane的驳倒，要是在脱手诊疗后36小时内难过莫得得到充分范围，咱们会接头使用其他药物选拔。(编者注：国内秋水仙碱说明书是肾功能不全禁用。是以咱们会用小剂量短疗程NSAIDs或糖皮质激素）皮质类固醇短期使用糖皮质激素在急性痛风发作中的疗效与NSAIDs相似，而且常用于CKD患者。平常，泼尼松的启动剂量为逐日30毫克，要是患者对较低剂量有响应，则剂量不错减少；有些患者可能需要更高的剂量。一些医师更可爱肌肉打针40毫克曲安奈德，这在一项就地考试中被发现与每天神用5天的白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂阿那白滞素（anakinra）后果相配。天然启动的止痛响应在第一周内阐述讲究，但到第15天，两个组中惟有简陋65%的患者难过得到了缓解（编者注：国内哄骗复方倍他米松，作用抓续技巧约1周）。在临床履行中，大大宗医师会不竭使用糖皮质激素，直到症状十足清除，以留意“反弹性发作”。ACTH也已被使用，由于其对巨噬细胞黑皮质素受体的额外作用，可能有快速起效的作用，但其价钱兴盛，而且莫得弥散的考试阐述其与其他剂量的糖皮质激素的疗效比较。IL-1β拮抗剂单钠尿酸盐结晶会激活含有NOD、LRR和pyrin结构域的卵白3（NLRP3）炎性小体，导致IL-1β的开释。阿那白滞素是一种短效IL-1受体拮抗剂，已被阐述可改善94%急性痛风发作的患者，其中53%患有CKD，3%正在接受透析诊疗，12%有行为性感染。大大宗患者先前使用糖皮质激素、NSAIDs或秋水仙碱诊疗无效，尽管可能由于归拢症而截止作剂量。阿那白滞素在急性痛风中的皮下打针后果与萘普生、秋水仙碱或泼尼松相似。天然阿那白滞素尚未得回好意思国食物和药物治理局（FDA）批准用于诊疗痛风发作，但由于其高效性且无需在归拢症患者中截止使用，因此常用于入院患者。阿那白滞素的皮下打针剂量为逐日100毫克，直至发作消退，平常为3至5天。（编者注：国内已上市，尚无痛风适应症）慢性诊疗痛风的遥远策动是将血清尿酸水平范围在<6 mg/dl。诊疗平常是终身的，并应在初期追随留意性抗炎诊疗，以留意启动“动员”性发作，这与血清尿酸水平的急性下落联系。留意顺序秋水仙碱常用于痛风发作留意，尤其是在诊疗脱手时（平常长达6个月，要是痛风石抓续存在或发作不竭发生，技巧可能更长）。在CKD患者中使用秋水仙碱留意可能难以耐受或本钱较高，但要是证据肾小球滤过率（GFR）调整剂量，其使用被觉得是安全灵验的（编者注：因国内秋水仙碱说明书是肾功能不全禁用，因此无法哄骗，使得该留意决议难以扩充）。对于轻度至中度CKD患者（GFR 30-80 ml/min），不需要调整剂量（使用逐日0.6毫克剂量）；而对于重度CKD患者（GFR <30 ml/min），肇端剂量应为逐日0.3毫克，透析患者的总推选剂量为每周两次0.3毫克（密切监测）。表1. 对肾功能受损患者进行痛风发作诊疗和留意的秋水仙碱剂量调整（编者注：因国内秋水仙碱说明书是肾功能不全禁用，该表严慎哄骗）痛风发作的留意- 对于肾功能轻度（估算肌酐清除率 [Clcr] 50–80 ml/min）到中度（Clcr 30–50 ml/min）受损的患者，平常不需要调整推选剂量，但应密切监测患者的秋水仙碱反作用。- 对于肾功能严重受损的患者，肇端剂量应为逐日0.3毫克，而且任何剂量加多都应在密切监测下进行。- 对于正在接受透析的患者，留意痛风发作的肇端剂量应为每周两次0.3毫克，并进行密切监测。痛风发作的诊疗- 对于肾功能轻度到中度受损的患者，平常不需要调整推选剂量，但应密切监测患者的秋水仙碱反作用。- 对于肾功能严重受损的患者，尽管不需要调整诊疗痛风发作的剂量，但诊疗进程不应每两周以上叠加一次。- 对于需要叠加诊疗进程的患者，应试虑替代疗法。- 对于正在接受透析的患者，诊疗痛风发作的总推选剂量应减少至0.6毫克的单次剂量。这些患者的诊疗进程不应每两周以上叠加一次。- 不提议在已接受秋水仙碱留意的肾功能受损患者中使用秋水仙碱诊疗痛风发作。对于其他留意性诊疗方面，非甾体抗炎药（NSAIDs）不适应慢性肾病（CKD）患者遥远使用，而低剂量泼尼松尚未得到充分测试。IL-1拮抗剂已在多项临床考试中进行评估。Rilonacept在有痛风史的患者中，在16周内将痛风发作减少了70%，比较之下抚慰剂组后果不澄清。一样，在一项对432名使用别嘌醇脱手降尿酸诊疗（ULT）的患者的研究中，发现canakinumab提供的留意后果优于秋水仙碱。16周内，canakinumab组患者的平均发作次数减少了60%以上，且canakinumab诊疗组的不良响应发生率与秋水仙碱组相似。尽管这些研究在疗效方面具有劝服力，但好意思国食物药品监督治理局（FDA）和欧洲药品治理局（EMA）均未批准IL-1β拮抗剂用于痛风发作的留意。（编者注：有研究报说念Ann Rheum Dis. 2018 Feb, 77(2) 270-276 非布司他滴定不纠合镇痛剂留意痛风发作后果与秋水仙碱留意作用相配）慢性降尿酸诊疗（图3）图片
红色av社区图3. 慢性肾病（CKD）患者的慢性痛风治理。痛风的主要治理战略是通过非药物治理、药物调整和添加降尿酸疗法，将血清尿酸（SU）水平范围在<6 mg/dl。添加如钠-葡萄糖共转运卵白-2禁锢剂等药物对于CKD和镌汰血清尿酸均成心，应赐与锐利接头。此外，还应仔细评估共病情况，因为痛风权臣加多了心血管疾病的风险。(编者注：国内别嘌醇缓释片250mg/d，非布司他20mg qd在大部分患者能灵验镌汰血尿酸达标，并无谓如图所示的这样大剂量。国内无谓甲氨蝶呤或霉酚酸酯诊疗痛风，但有研究报说念免疫退换剂纠合pegloticase在难治性痛风患者可加多缓解率难治性痛风患者的“福音”——Pegloticase 免疫退换剂）饮食和补充剂患有痛风和慢性肾病（CKD）的患者应尽量减少摄入乙醇、含果糖的添加糖和富含嘌呤的食物。尽管截止性饮食可能不会使血清尿酸水平镌汰跨越1 mg/dl，但它可能通过对血压、全身性炎症和肝脏脂肪堆积的影响来对患者形成毁伤。每天补充500毫克维生素C不错增强尿酸的排泄，并可能在一般东说念主群中将血清尿酸水平镌汰≥0.5 mg/dl，但据咱们所知，尚未在CKD患者中进行测试。患有痛风和CKD的患者平常需要进行降尿酸诊疗（ULT），以隔断尿酸的生成、促进尿酸的尿液排泄或降解尿酸。药物调整与钠-葡萄糖共转运卵白2禁锢剂回来患者的用药特别进击，因为某些药物（如噻嗪类和襻利尿剂）可能会升高血清尿酸水平，可能需要替换掉，而其他药物（如氯沙坦和钠-葡萄糖共转运卵白2禁锢剂）则可能用于镌汰血清尿酸。钠-葡萄糖共转运卵白2禁锢剂因其对肾脏和心血管的保护作用，越来越多地用于糖尿病和非糖尿病CKD患者中。它们不错平均将血清尿酸水平镌汰0.5至1.0 mg/dl（60–120 μmol/l），镌汰痛风发生的风险10%至15%，而且在患有糖尿病和痛风的患者中，减少痛风复发的风险21%，总升天率镌汰30%。别嘌醇别嘌醇（一种黄嘌呤氧化酶禁锢剂）因其高效性、耐受性和低本钱，已成为最常用的降尿酸药物。别嘌醇是的确通盘痛风患者，包括中重度CKD（≥3期）患者的首选一线药物。遥远足量的ULT诊疗不错镌汰血清尿酸水平、减少痛风发作的复发，并缩小痛风石。尿酸盐痛风石减少的速率与血清尿酸水平的镌汰成正比。别嘌醇平常耐受性讲究，但每10万名患者中有6名可能会出现别嘌醇过敏笼统征，其特征为发烧、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、严重的剥脱性皮疹、肝炎和肾迤逦。这种情况平常发生在诊疗的前8周内。HLA-B∗5801等位基因是发生此笼统征的主要风险要素，该等位基因在汉族、韩国和泰国患者中尤为常见，与西班牙裔和非西班牙裔白东说念主比较，在黑东说念主（约4%）和太平洋岛民中也更为常见。其他反作用包括胃肠说念不耐受、瘙痒和轻度皮疹。通盘黄嘌呤氧化酶禁锢剂都会阻断硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤的代谢，导致免疫禁锢加多和可能的骨髓禁锢。尽管HLA-B∗5801基因型是别嘌醇过敏笼统征的主要风险要素，但利尿剂的使用和CKD也可能加多风险。欧洲抗风湿病定约（EULAR）提议证据肾功能调整别嘌醇的剂量。然则，要是在CKD患者中以逐日50毫克的剂量脱手别嘌醇诊疗，然后渐渐加多剂量，不错最大范围地减少过敏笼统征的风险以及诊疗激发的痛风发作。咱们提议在最高风险东说念主群中检测HLA-B∗5801基因型（特别是汉族、韩国、泰国和非洲裔好意思国患者），要是证明基因型存在，则使用替代的降尿酸诊疗药物。非布司他非布司他是另一种黄嘌呤氧化酶禁锢剂，与别嘌醇不同，其药代能源学不受CKD的影响。然则，对于其安全性的担忧来自一项心血管安全性研究，该研究对痛风归拢主要心血管疾病史（其中46%为CKD 3期）的患者进行就地分拨，接受非布司他或别嘌醇诊疗，随访中位技巧为32个月。天然非布司他在主要研究止境上不劣于别嘌醇，但非布司他组的全因和心血管升天率高于别嘌醇组。尿促排药物尿促排药物（如丙磺舒和苯溴马隆）一般不推选择于有肾结石或CKD 3期以上的患者。然则，苯溴马隆已被报说念在CKD患者中灵验镌汰血清尿酸水平；然则，其使用和可得回性因肝毒性而受限，且未得回好意思国FDA大概多其他国度的批准。（编者注：苯溴马隆国内哄骗较粗俗，在eGFR≥30ml/min/1.73m2, 无肾结石，有心血管风险，不念念作念别嘌醇的HLAB5801基因检测的东说念主群中哄骗，按时监测肝肾功能，尿旧例和肾脏超声，依然相对安全灵验）难治性痛风的诊疗：尿酸酶疗法少数痛风患者无法达到策动血清尿酸水平，或者需要快速融解其尿酸盐千里积，这些患者可能从尿酸酶诊疗中受益，尿酸酶是一种将尿酸降解为尿囊素的酶。Pegloticase是独一获批用于诊疗耐药性痛风的重组尿酸酶，尽管在范围考试中灵验，但它具有免疫原性，可能导致中庸抗体的形成，从而在约一半的患者中飞速失去疗效。（编者注：国内未上市）透析和肾移植患者中的痛风透析不错清除尿酸，因此在脱手血液透析后，痛风发作和痛风石平常减少。此外，晚期CKD患者对尿酸盐结晶的炎症响应舒缓，新发痛风的病例很额外。对于痛风发作的患者，诊疗平常包括全身或要道内糖皮质激素或IL-1β拮抗剂。对于不竭出现痛风发作、检测到痛风石或在透析前血清尿酸水平跨越6 mg/dl的患者，提议不竭使用ULT。痛风诊疗对心血管和肾脏结局的影响痛风是一种慢性炎症状态，即使在急性发作之间的无症状期（“间歇性”痛风）也会抓续存在低度全身性炎症。诊疗痛风以达到策动水平（血清尿酸<6 mg/dl）与进步生涯质料和减少痛风发作联系。总结在CKD中，血清尿酸被保留，应该被视为一种毒素。痛风自身是苦难的，而且平常未得到充分诊疗，从而允许发作和尿酸千里积不竭。最近的研究还标明，尿酸结晶也可能千里积在要道外的部位，如血管和肾脏，通误差控的局部和全身性炎症导致发病率加多。CKD中的痛风治理当该不竭算作每位肾脏病众人诊疗这些患者的旧例内容。 本站仅提供存储办事，通盘内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。